Verfahrensbeschreibungen & Dienstleistungen

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Zuzahlung in der gesetzlichen Krankenversicherung und Belastungsgrenze

Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung müssen in der Regel Zuzahlungen leisten, wenn sie ärztlich verordnete Heilbehandlungen in Anspruch nehmen. Eine genaue Auflistung der zuzahlungspflichtigen Leistungen finden Sie im Internetangebot vieler Krankenkassen.


Die pro Familie jährlich zugemutete Belastungsgrenze beträgt derzeit zwei Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (Familienbruttoeinkommen). Für Versicherte, die wegen derselben chronischen Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie nur ein Prozent. Für familienversicherte Angehörige des chronisch Kranken gilt ebenfalls die niedrigere Belastungsgrenze von einem Prozent der Bruttoeinnahmen. Allerdings gilt für chronisch Kranke diese auf ein Prozent reduzierte Belastungsgrenze nur noch dann, wenn Vorsorgeuntersuchungen ab 1. Januar 2008 regelmäßig in Anspruch genommen werden ("Chronikerbescheinigung" erforderlich).


Wenn Sie in einem Jahr bereits Ihre Belastungsgrenze erreicht haben, können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Zuzahlungsfreistellung für den Rest dieses Jahres stellen.


Hinweis: Kinder unter 18 Jahren sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit. Als Ausnahme gilt die Zuzahlung bei Fahrkosten.


Zuzahlungen fallen unter anderem für folgende Leistungen an:

  • Arzneimittel
  • stationäre Behandlung
  • Heil- und Hilfsmittel
  • häusliche Krankenpflege

Tipp: Eine genaue Auflistung der zuzahlungspflichtigen Leistungen finden Sie auf den Internetseiten vieler Krankenkassen.


Die Zuzahlungen betragen beispielsweise bei

  • Arzneimitteln: 10 Prozent des Abgabepreises (mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro)
  • stationärer Behandlung: 10 Euro pro Tag
  • Heilmitteln: 10 Prozent der Kosten und 10 Euro pro Verordnung

Eine Besonderheit gibt es beim Zahnersatz: Bei einem niedrigen Einkommen kann nach Vorlage des Heil- und Kostenplans – den Sie von Ihrem Zahnarzt vor Beginn der Behandlung erhalten – Ihre Krankenkasse gegebenenfalls einen zusätzlichen Betrag gewähren. Der Kostenanteil der Krankenkasse ist allerdings auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Beachten Sie, dass Sie den Antrag auf Kostenübernahme stellen, bevor mit der zahnärztlichen Behandlung begonnen wird.

Zuständigkeit

Ihre Krankenkasse

Voraussetzungen

Als Familieneinkommen sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt anzusehen, das heißt, alle finanziellen Einnahmen des Versicherten und seiner im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen, die zum Lebensunterhalt verwendet werden können. Dazu gehören beispielsweise auch Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung oder Kapitaleinkünfte, also Einnahmen, von denen Pflichtversicherte keine Krankenversicherungsbeiträge zu zahlen haben.


Bei der Berechnung des Familienbruttoeinkommens werden Freibeträge berücksichtigt:

  • für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen (in der Regel der Ehepartner oder der eingetragene Lebenspartner): 4.599 Euro (im Jahr 2010 und 2011)
  • pro Kind: 7.008 Euro

Die Belastungsgrenze von einem Prozent gilt nur bei einer schwerwiegenden chronischen Krankheit, wenn der chronisch Kranke regelmäßig Vorsorgeuntersuchungen ab 1. Januar 2008 in Anspruch nimmt (therapiegerechtes Verhalten). Eine Krankheit gilt dann als schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

  • Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II oder III im Sinne des Sozialgesetzbuchs Elftes Buch (SGB XI) vor.
  • Es liegt ein Grad der Behinderung nach dem Schwerbehindertenrecht von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbstätigkeit nach dem Unfallversicherungsrecht von mindestens 60 Prozent vor.
  • Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.

Ablauf

Für jede Zuzahlung bekommen Sie eine personifizierte Quittung (z.B. von Ärzten und Apothekern). Heben Sie diese Quittungen gut auf. Das gilt natürlich auch für die Quittungen Ihres Ehepartners oder Kindes. Wenn die Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr Ihre persönliche Belastungsgrenze erreicht haben und Sie dies durch Quittungen belegen können, sollten Sie sich an Ihre Krankenkasse wenden. Diese prüft dann für Sie, ob Sie für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen befreit werden können.


Tipp: Viele Krankenkassen bieten auf ihren Internetseiten auch einen Zuzahlungsrechner, mit dem Sie Ihre Belastungsgrenze ermitteln können.


Sie müssen den Antrag auf Zuzahlungsbefreiung von sich aus stellen, da Ihre Krankenkasse Sie nicht über das Überschreiten der Belastungsgrenze benachrichtigt. Stellt sich heraus, dass Sie im laufenden Kalenderjahr bereits zu viele Zuzahlungen geleistet haben, bekommen Sie diesen Mehrbetrag von der Krankenkasse erstattet. Diese Erstattung können Sie auch im Folgejahr noch beantragen.


Die Feststellung, dass die Belastungsgrenze erreicht wurde, trifft die Krankenkasse. Die Krankenkasse stellt Ihnen dann einen Befreiungsbescheid aus, der Ihnen per Post zugestellt wird.


Hinweis: Für viele Medikamente müssen seit 1. Juli 2006 keine Zuzahlungen mehr geleistet werden.

Unterlagen

  • für die Feststellung der chronischen Krankheit: eine ärztliche Bescheinigung oder ein entsprechender Bescheid über therapiegerechtes Verhalten ("Chronikerbescheinigung")
  • für die Freistellung von den Zuzahlungen für den Rest des Jahres: Quittungen über geleistete Zuzahlungen
  • Einkommensnachweise

Rechtsgrundlagen


Lebenslagen